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Degeneración articular mediotarsiana
sábado, octubre 2, 2010, 10:08 AM


INTRODUCCION
La artrosis del pie pasa con frecuencia inadvertida, (incidencia superior a la considerada clásicamente). Generalmente afecta a una articulación o un grupo articular restringido con la misma unidad funcional. Las articulaciones del arco interno están más solicitadas a todos los niveles, especialmente en deportistas, lo que explica el predominio interno de la patología degenerativa.
La afectación de la articulación astragaloescafoidea es secundaria a múltiples procesos, generalmente tras un traumatismo o por sobrecarga mecánica del arco de estabilización lateral. El análisis minucioso de los signos clínicos y radiográficos permite determinar la relación de la artrosis astragaloescafoidea con algunos casos de pie doloroso.
ANATOMIA Y BIOMECANICA
El pie es una compleja estructura diseñada para la marcha, que proporciona soporte al organismo. Es necesario conocer en detalle su anatomía y biomecánica para entender las anomalías que presenta y poder realizar un diagnóstico preciso.
La articulación mediotarsiana o de Chopart une el tarso anterior y el posterior, está compuesta por la articulación calcaneocuboidea en el lado externo y la articulación astragaloescafoidea y/o escafocuneiforme en el lado interno. Vista desde el dorso del pie, tiene la forma de una S itálica, con una convexidad anterior en la zona interna y una concavidad anterior en el lado externo.
La articulación astragaloescafoidea une la cabeza del astrágalo y la cavidad glenoidea formada por la cara posterior del escafoides, la superficie articular anterointerna del calcáneo y la cara superior revestida por cartílago del ligamento calcaneoescafoideo inferior.
Cinco ligamentos refuerzan esta articulación:
1. El ligamento astragalocalcáneo anterior o interóseo.
2. El ligamento astragaloescafoideo superior.
3. El ligamento calcaneoescafoideo inferior.
4. El ligamento interno, haz superficial del ligamento lateral interno de la articulación tibiotarsiana.
5. El ligamento calcaneoescafoideo externo, rama interna del ligamento de Chopart o ligamento en Y.
La articulación mediotarsiana, junto con la articulación subastragalina, permiten los movimientos de abducción, adducción y de rotación alrededor del eje longitudinal del pie. Los movimientos de abducción y adducción se realizan preferentemente en la articulación mediotarsiana y los de rotación en la subastragalina. Estos 2 tipos de movimientos están asociados, constituyendo los movimientos de torsión del pie que se realizan alrededor de un eje oblicuo hacia delante, dentro y arriba. Este eje es perpendicular a la dirección general de la cabeza del astrágalo y la cara anterior del calcáneo. La articulación astragaloescafoidea es la que posee mayor movilidad dentro del complejo articular de Chopart; siete grados en los movimientos de flexión dorsal-flexión plantar y 17,7 ° en los de pronación-supinación.
FISIOPATOLOGIA, INCIDENCIA Y ETIOLOGIA
La patología degenerativa articular comienza en el cartílago hialino (estructura avascular que depende del fluido extracelular para su nutrición). Una falta de normal uso o lesión del cartílago provoca el inicio de los cambios degenerativos. El desgaste que experimenta el cartílago estimula la neoformación ósea apareciendo osteofitos y esclerosis subcondral. En la Radiografía se observan cambios productivos, más que los destructivos.
La artrosis del pie, en su conjunto, es una patología de disfunción, afectando a uno o varios de los sistemas articulares funcionales del pie. El sistema propulsivo incluye la articulación tibiotarsiana y las articulaciones de los dedos. El sistema de estabilización lateral asegura la adaptación del pie al suelo y está constituido por el conjunto dinámico del retropié (articulaciones subastragalina y mediotarsiana) y la articulación de Lisfranc. Predominan los cambios artrósicos en las articulaciones con función propulsiva (hallux rigidus, 59%, y artrosis de la articulación de Lisfranc, 14%).
La artrosis de la articulación mediotarsiana o de Chopart representa el 9% de las artrosis del pie. Afecta con más frecuencia a la vertiente interna de la interlínea articular astragaloescafoidea o escafocuneiforme, especialmente en deportistas, interesando excepcionalmente a la articulación calcaneocuboidea.
La artrosis primaria es prácticamente inexistente en el pie, a excepción de la primera articulación cuneometatarsiana. Podemos incluir esta articulación junto a la clásica afectación de las manos (articulaciones interfalángicas y primera carpometacarpiana). La inmensa mayoría de las artrosis son secundarias a una sobrecarga mecánica en una o varias articulaciones, sobre todo ligado a trastornos estáticos del pie (usualmente traumáticos). Generalmente las artrosis dolorosas y que plantean verdaderos problemas terapéutico son de origen traumático (fracturas del calcáneo esencialmente). Los microtraumatismos y la sobrecarga dinámica desempeñan un papel muy importante en la presentación de algunas artrosis del pie, especialmente en los deportistas. La afectación del cartílago articular puede ocurrir directamente debido a la extensión intraarticular de una fractura. El fallo en restaurar el normal alineamiento articular altera las fuerzas biomecánicas, causando un desgaste desigual del cartílago, lo cual conduce al inicio de los cambios degenerativos. La patología degenerativa articular del pie es más frecuente en futbolistas que en la población general (hasta en un 60% de casos). La artrosis tibiotarsiana se observó en un 15% de los casos, artrosis subastragalina en el 10%, astragaloescafoidea en un 20% y de la primera articulación metatarsofalángica en el 15%.
Hay otras etiologías, menos frecuentes, de artrosis secundaria, como el depósito de cristales en el cartílago articular (en la gota y la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico); alteraciones de la morfología de las superficies articulares por diversas entidades como la necrosis avascular o la displasia epifisaria, o debido al sobrecrecimiento epifisario causado por el comienzo de una artritis reumatoide juvenil o en la hemofilia.
La artrosis mediotarsiana externa es excepcional, pudiendo verse en casos de pie varo traumático. Los cambios degenerativos de la articulación mediotarsiana interna son mucho más frecuentes. La artrosis de la articulación astragaloescafoidea es siempre secundaria. Entre las anomalías que conducen a la artrosis de esta articulación destacan el pie plano valgo evolucionado, diversas secuelas de fracturas que alteran el apoyo del pie, y la sobrecarga mecánica como ocurre en los futbolistas, siendo casi tan frecuente a este nivel como en la articulación metatarsofalángica del primer dedo. En ocasiones puede ser consecuencia de osteonecrosis de escafoides (enfermedad de Muller-Weiss) o secundario a una artrodesis tibiotarsiana. Cualquier proceso que limite el movimiento normal de la articulación subastragalina causa una tensión exagerada sobre la articulación astragaloescafoidea. Como consecuencia, se produce un desgaste excesivo del cartílago articular astragaloescafoideo que conduce a la osteoartrosis. Esta progresión desde un movimiento limitado a la osteoartrosis se produce en el pie plano espástico, en el cual la movilidad subastragalina está limitada por un puente fibroso, cartilaginoso u óseo entre astrágalo y calcáneo. Se produce también en las artritis inflamatorias, particularmente en la artritis reumatoide, donde el movimiento subastragalino está inhibido por la inflamación.
Excepcionalmente, la afectación artrósica puede ser difusa y poliarticular, como en los estadios tardíos del pie plano o en las secuelas de los traumatismos complejos del pie.
CLINICA

La artrosis astragaloescafoidea puede ser clínicamente silente, constituyendo un descubrimiento radiológico fortuito. Clínicamente su particularidad es la localización del dolor, espontáneo o provocado por la torsión del antepié (en la parte media del pie, cara dorsal o sobre el borde interno). Una protuberancia transversal, dura y sensible se encuentra en ocasiones a este nivel.
La historia clínica debe incidir sobre la profesión, actividad deportiva anterior y actual, traumatismos antiguos o recientes, malformaciones de miembros inferiores, alteraciones estáticas conocidas, intensidad del dolor y repercusión funcional.
El examen articular debe ser completo, valorando la movilidad del tobillo, articulaciones tarsianas y de los dedos, eversión e inversión del pie y deformidades eventuales. La exploración física de la articulación astragaloescafoidea se realiza sujetando con una mano el talón para fijar la articulación y por vía dorsal se inmovilizan escafoides, cuboides y primer metatarsiano, realizando movimientos de rotación (15-20°) y de flexoextensión (15-25°). En caso de artrosis se observa limitación dolorosa de estos movimientos.
El examen podoscópico busca precisar una alteración estática del pie y/o miembro inferior.
RADIOLOGIA Y CLASIFICACION
La exploración radiológica debe comenzar por un estudio sistemático de todo el pie en su conjunto. Se realizarán, de forma rutinaria, proyecciones dorsoplantar y lateral de ambos pies, que nos informan de la estructura anatómica, variantes y alteraciones morfológicas. La radiografía lateral muestra fácilmente los cambios artrósicos articulares, generalmente marcados por osteofitosis dorsal que deforma el dorso del pie



Eventualmente se realizarán estudios funcionales con proyecciones básicas lateral y dorsoplantar en carga, que permiten obtener mediciones precisas.
Para una valoración más detallada de la articulación astragaloescafoidea puede completarse el estudio con proyecciones oblicua dorsoplantar y oblicua plantodorsal. Estas incidencias permiten una valoración adecuada del antepié, tarso anterior y articulación de Chopart.
El diagnóstico radiológico de la artrosis astragaloescafoidea se basa en la demostración de los signos radiológicos clásicos.
Pinzamiento del espacio articular
Se puede demostrar precozmente el pinzamiento del mismo comparando con el lado contralateral, ya que la interlínea articular tiene unas dimensiones variables de un sujeto a otro. Este pinzamiento surge radiológicamente cuando una cantidad suficiente de cartílago articular está degenerando. Dicha condrólisis, característica de la artrosis incipiente, es de carácter focal, afectando a las zonas de sobrecarga mecánica máxima. Posteriormente, el pinzamiento se extiende a toda la interlínea.
Alteraciones del hueso subcondral
Las alteraciones el hueso subcondral pueden constituir un signo precoz de artrosis. Son consecuencia directa de una condropatía adyacente. No se acompañan obligatoriamente de pinzamiento de la interlínea articular.
Estas alteraciones del hueso subcondral consisten en:
Osteosclerosis subcondral
Aumento de la densidad de la placa ósea subcondral en la radiografía convencional y TC, mostrándose en la RM como una hipointensidad acusada en todas las secuencias de pulso.
Geodas subcondrales
Imágenes lacunares que pueden estar rodeadas de un halo de esclerosis o asentar en el seno de una importante condensación subcondral. Su contenido es variable, frecuentemente líquido, a veces en comunicación con la cavidad articular por una fisura en el cartílago y el hueso subcondral. Deben diferenciarse de zonas de osteo necrosis u osteocondritis.
Remodelación ósea
Cuando el pinzamiento articular es completo, el roce continuo de las superficies óseas de las epífisis articulares conduce a la remodelación del hueso subcondral, adoptando un contorno irregular y produciendo, ocasionalmente, pérdida de sustancia ósea.
Osteofitosis
Hay que diferenciar los osteofitos de las exóstosis y de las osificaciones paraarticulares características de los pies deportivos veteranos, traducción de una sobrecarga funcional.
Cuerpos extraños intraarticulares
Debris fibrocartilaginosos, secundariamente osificados, que se si túan en la cavidad articular realizando una osteocondromatosis secundaria. Hay que diferenciarlos de los huesos supernumerarios y las calcificaciones y osificaciones capsulares.
Otros métodos de imagen deben ser utilizados, en ocasiones, para una correcta valoración de la articulación astragaloescafoidea. La tomografía sagital del tarso permite una adecuada valoración de la articulación astragaloescafoidea, evitando superposición de estructuras. La tomografía computarizada (TC) valora con mayor precisión los cambios degenerativos de la articulación subastragalina al mostrar con mucha mayor nitidez el detalle óseo, evitando igualmente la superposición de estructuras. Además es de gran utilidad en la valoración de lesiones asociadas o concomitantes. Por último, la resonancia magnética (RM) permite valorar adecuadamente los cambios degenerativos en dicha articulación (fig. 3) mostrando de forma más precoz que la radiología convencional y la TC las modificaciones de señal en el hueso subcondral. Su utilización en principio debería estar restringida a la valoración de las lesiones asociadas en casos severos en los que se plantea un tratamiento quirúrgico.
La patología degenerativa de la articulación astragaloescafoidea puede ser dividida en 4 estadios. En el estadio 1 observamos un discreto pinzamiento del espacio articular junto con osteofitos incipientes. En el 2 se añade a lo anterior un pinzamiento más severo y esclerosis del hueso subcondral. En el 3 hay una reducción de al menos un 50% de la interlínea articular y osteofitosis prominente. Finalmente, el estadio 4 presenta un pinzamiento completo del espacio articular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pie neurológico de la tabes
Lesiones poco dolorosas con deformidades exuberantes en escafoides. Ante casos de difícil diagnóstico, serían necesarios la serología y el test de Nelson.
Tuberculosis astragaloescafoidea
El dolor es de carácter inflamatorio. El diagnóstico de certeza requiere la biopsia del foco.
TRATAMIENTO
Incluso en casos con signos radiológicos muy manifiestos, la tolerancia clínica puede ser sorprendentemente buena, es decir, hay una importante disociación clinicorradiológica.
Como en cualquier artrosis de otra localización, analgésicos y antiinflamatorios no esteroides serían el tratamiento de elección ante el dolor. En el pie, además, se pueden colocar ortesis de descarga que eviten compresión por protrusiones óseas en la parte interna.
Si persisten los síntomas, se plantea el tratamiento quirúrgico.
Una intervención menor de buenos resultados clínicos es la exéresis quirúrgica de la osteofitosis articular.
Para muchos autores, la realización de artrodesis aislada de la articulación astragaloescafoidea no ofrece generalmente buenos resultados21. Si bien, inicialmente, reduce el dolor en la mayoría de los pacientes, a largo plazo provoca la presentación de cambios degenerativos en articulaciones vecinas y produce una limitación de los movimientos de la articulación subastragalina y la flexión plantar.
En casos de alteraciones artrósicas o de deformidad fija en el pie plano del adolescente o del adulto, la artrodesis de una sola articulación del tarso puede resultar insatisfactoria, ya que todas estas articulaciones funcionan de forma sincrónica. Sin embargo, en el pie plano flexible del adolescente y en el pie plano rígido del adulto, cuando el hundimiento del arco se produce en la articulación astragaloescafoidea y el astrágalo tiene un cuello largo, puede estar indicada la artrodesis aislada de la astragaloescafoidea, bien realizando una cuña correctora de la deformidad o simplemente artrodesis. Lowman18 realiza este tipo de artrodesis junto a una Z plastia de alargamiento del tendón de Aquiles previa. Se practica una incisión interna de concavidad plantar, hasta alcanzar la articulación, trazando una cuña de resección medial y plantar, insistiendo a nivel del escafoides y resecando una cantidad suficiente hasta llegar al hueso esponjoso. Posteriormente se desinserta el tendón tibial anterior para introducirlo en la osteotomía y elevar el arco interno. Se coloca yeso cerrado, corrigiendo deformidad, durante 3 meses aproximadamente.
Otra alternativa quirúrgica sería la realización de artrodesis astragaloescafoidea y escafocuneana con injerto libre de peroné (figs. 4-7).
Como complicaciones locales señalaremos:
- Necrosis del astrágalo, más probable en adolescentes y adultos. La sustentación precoz incrementa el riesgo de necrosis avascular.
-Recidiva de la deformidad y la seudoartrosis.
La realización de triple artrodesis (doble artrodesis en la literatura europea) de articulaciones talonavicular, subastragalina y calcaneocuboidea con fijación interna con tornillos, en casos de dolor severo, puede ser una alternativa con buenos resultados (hasta un 95%).

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