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Tratamiento ortopodologico de la fascitis plantar
miércoles, agosto 31, 2011, 09:19 AM

La fascitis plantar es la causa más frecuente de talalgia y consiste en la inflamación del origen de la fascia a nivel de la tuberosidad antero-interna del calcáneo. Produce dolor localizado en la zona antero-interna del talón, que puede irradiarse hacia el borde interno del pie. Tras el proceso inflamatorio, si la patología persiste de forma prolongada, pueden producirse cambios degenerativos. Generalmente los pacientes presentan alteraciones biomecánicas asociadas como causa etiológica de la fascitis. Estas alteraciones biomecánicas pueden ser el exceso de pronación, pie cavo, pie equino, seudoequino o cavo anterior y asimetrías en la longitud de las extremidades inferiores. Todas estas alteraciones son susceptibles de ser tratadas mediante tratamiento ortopodológico con soportes plantares. El uso de los tratamientos ortopodológicos permite la función normal del pie desde su posición neutra evitando compensaciones, que son las que producen el aumento de tensión y por tanto la inflamación de la fascia. Existen estudios que evidencian que el tratamiento ortopodológico personalizado es eficaz en el tratamiento de la fascitis plantar cuando la causa es una alteración biomecánica.
Palabras clave Fascitis; Fasciosis; Soporte plantar.

INTRODUCCION
La fascitis plantar es la causa más frecuente de dolor en el talón. La inflamación, en un principio aguda, del origen de la fascia plantar y en ocasiones su tendencia a cronificarse si no recibe tratamiento adecuado, dota a esta patología de gran interés a la hora de estudiar tratamientos eficaces.
La fascia plantar es un tejido aponeurótico compuesto de tres partes, aponeurosis medial, central y lateral. La aponeurosis medial cubre la superficie del abductor del primer dedo. La aponeurosis central, conocida como fascia, se origina en la tuberosidad interna del calcáneo. En esta región es más gruesa y estrecha, haciéndose fina y ancha en sentido distal y terminando en cinco cintillas pretendinosas que se dividen en superficial y profunda. La cintilla superficial se mezcla con el ligamento transverso mientras la profunda se inserta en la vaina del flexor y en la base de la falange proximal de los dedos1,2. La aponeurosis lateral se origina en la tuberosidad externa del calcáneo, cubre la superficie del abductor del quinto dedo y se inserta en la base de la falange proximal del mismo. Las funciones de la fascia plantar son ayudar a la musculatura intrínseca en el sostén del arco longitudinal interno, ayuda a la supinación de la articulación subastragalina durante el período propulsivo (efecto Windlass)3, acumula energía debido a su comportamiento viscoelástico (absorbe energía durante la pronación y la libera en la propulsión) y transmite fuerzas de tensión desde el tríceps sural hasta los dedos4.
La fascitis está producida por la inflamación del origen de la fascia plantar a nivel de la tuberosidad antero-interna del calcáneo. Produce dolor localizado en la zona interna del calcáneo, que puede irradiarse hacia el borde interno del pie. El dolor aumenta tras un período de reposo y el posterior inicio de la deambulación y se alivia con la actividad física.
Se produce con mayor frecuencia en personas que trabajan en bipedestación prolongada y en deportistas1,5. La causas etiológicas son aumento de la actividad física, bipedestación prolongada, alteraciones biomecánicas, obesidad, movimientos bruscos y repetitivos, preparación física inadecuada (falta de estiramientos y calentamiento) y calzado inadecuado. Las alteraciones biomecánicas pueden producir compensaciones, que impiden la función normal del pie y como consecuencia serán las causantes del exceso de tensión en la fascia plantar.
El fracaso biomecánico del pie debido a un aumento de pronación hace que en las articulaciones fundamentales se produzcan movimientos lesivos, tanto en retropié como en antepié, que llevan al fracaso de las partes blandas implicadas en el mantenimiento del arco interno. En condiciones normales, cuando existe un buen funcionamiento de la articulación subastragalina (ASA), Chopart y articulación metatarsofalángica del primer dedo, el pie es perfectamente competente para llevar a cabo una marcha normal sin sintomatología dolorosa asociada. Cuando aparece una fascitis plantar por exceso de pronación, la articulación subastragalina es incapaz de volver a su posición original y se mantiene pronada durante todo el ciclo de marcha. Para compensar esta posición el antepié supinará en exceso, originando la insuficiencia de toda la estructura músculo-ligamentosa que se ocupa de mantener la arquitectura de la columna interna del pie. Al descender la altura del arco longitudinal interno y aplanarse, se produce un aumento de la distancia entre origen e inserción de la fascia plantar y en consecuencia la inflamación y el dolor que acompaña a esta patología1.
El pie cavo también puede ser causa de fascitis plantar. Esta patología estructural del pie se caracteriza fundamentalmente por un aumento de los arcos longitudinales (interno/externo) y una retracción importante de los músculos extensores. El desequilibrio de los extensores con respecto a los flexores del mismo pie unido a la alteración de la bóveda, produce garra digital. Esta garra feruliza la articulación metatarsofalángica en extensión, lo que aumenta la tensión directa de la fascia plantar y predispone a su inflamación5,6.
Otra alteración biomecánica predisponente a la aparición de fascitis plantar es la presencia de un pie equino o de un pie seudoequino, también llamado pie cavo anterior. Entendemos como pie equino como una limitación de la flexión dorsal del tobillo por debajo de 10° con la rodilla extendida y partiendo desde su posición neutra. La amplitud de movimiento del tobillo debe ser aproximadamente de 10° para permitir el desplazamiento normal de la tibia sobre el pie mientras el talón sigue en contacto con el suelo. El pie seudoequino es una deformidad congénita donde los ángulos de declinación de los metatarsianos están aumentados. En una visión en el plano sagital se puede observar una mayor verticalización del antepié con respecto al retropié. En este caso, para compensar la deformidad del antepié el tobillo deberá disponer de una amplitud de movimiento extra antes de elevar el talón del suelo. En ambos casos puede existir un aumento de tensión de la musculatura cuando las fuerzas reactivas del suelo son aplicadas sobre el antepié. También puede ocasionarse exceso de pronación, ya que se produce un desbloqueo articular y en consecuencia, una mayor flexibilidad del pie. En antepié se colocará en inversión, abducción y flexión dorsal, actuando como un tobillo secundario a nivel de la articulación mediotarsiana. Cualquiera de las dos compensaciones aumenta la tensión de la musculatura posterior de la pierna, aumentando la posibilidad de presentar una fascitis plantar7. En casos de asimetrías en la longitud de las extremidades la fascitis puede aparecer tanto en la extremidad corta como en la extremidad larga. La extremidad corta intentará acercarse al suelo mediante .....un equinismo y la extremidad larga intentará acortarse mediante la pronación de la articulación subastragalina.
CASO CLINICO
Mujer de 24 años de edad que acude a consulta presentando dolor matutino localizado en el talón derecho desde hace tres meses. La paciente refiere que cuando inicia la deambulación tras un período de reposo, el dolor reaparece de forma aguda, desapareciendo a los 5-10 minutos. La paciente lo atribuye a las marchas prolongadas que mantuvo realizando excursiones durante un viaje turístico.
Durante la exploración muestra hipersensibilidad a la palpación el la zona correspondiente al tubérculo interno del calcáneo
1. Punto doloroso en tubérculo antero-interno de talón.
En la exploración biomecánica se destaca la limitación a la eversión subastragalina, lo que indica un aumento de la pronación en retropié ya manifiesto en descarga. En bipedestación, se observan talones posicionados en valgo y aplanamiento de la bóveda plantar (fig. 2). La deformidad es flexible, ya que al posicionarse en puntas el talón variza. Durante la marcha se observa un aumento excesivo del rango de pronación, lo que hace que existan en el pie compensaciones biomecánicas que concluyen en la sintomatología dolorosa asociada a la fascitis plantar. El juicio diagnóstico orienta hacia una fascitis plantar por hiperpronación. Se plantea un tratamiento ortopédico, cuyo objetivo es compensar la pronación excesiva y reeducar la biomecánica anormal de este paciente. Se realizan ortesis plantares termoconformadas a medida en material termoplástico y sobre molde de escayola. El tratamiento coloca en posición neutra los talones y mantiene en una posición fisiológica la bóveda plantar, relajando la fascia plantar . Se realiza revisión a los quince días, al mes y a los tres meses de la instauración del tratamiento ortopodológico. El paciente refiere la desaparición paulatina de la sintomatología. Relata que si deja de utilizar los soportes por cambio de calzado, el dolor vuelve a aparecer, lo que refuerza la tesis de la hiperpronación como causa etiológica de la fascitis.

. Talones en Valgo. Hiperpronación.

. Corrección mediante soportes plantares.
DISCUSION
Existen diferentes teorías en cuanto a la naturaleza de la fascitis plantar, ya que no existen evidencias de su origen inflamatorio o degenerativo. El estudio con Resonancia Magnética Nuclear revela un engrosamiento difuso de la fascia (más de 3 mm), más marcado en la zona de inserción calcánea8. Ozdemir et al.9 evaluando 39 pacientes mediante ultrasonografía, encuentran que el grosor de la fascia plantar es de 2,9 mm en pacientes con fascitis unilateral. El grosor de la fascia plantar del grupo control era de 2,5 mm, siendo significativa la diferencia entre ambos grupos. Estos estudios parecen avalar la explicación de la inflamación de la fascia como causante del dolor.
Por el contrario, Lemont et al.10 en un estudio con 50 casos intervenidos quirúrgicamente, propone que el término fascitis no explica su hallazgos histológicos. En las muestras de anatomía patológica obtenidas, encuentra que existe degeneración tisular, fragmentación de la fascia y ectasia vascular de la medula del tubérculo calcáneo extraído. No encuentra signos evidentes de inflamación, por lo que propone el término fasciosis como más correcto para la definición de la patología. La fasciosis indicaría una degeneración de la fascia, con riesgo evidente de rotura en casos avanzados. Los hallazgos de Lemont deben ser valorados, aunque los casos analizados son casos de fascitis crónicas de largo tiempo de evolución.
Sin duda, tantos los hallazgos inflamatorios como los degenerativos tienen su explicación lógica. En el estadio inicial de la fascitis plantar se produce la inflamación a nivel de su origen debido al aumento de tensión en la misma. Esto produce dolor localizado en la zona interna del calcáneo que puede irradiarse hacia el borde interno del pie. Si este proceso inflamatorio no es tratado convenientemente y se mantiene en el tiempo se pueden originar cambios degenerativos en el origen de la fascia plantar. Estos cambios degenerativos comprenden degeneración mixoide, fragmentación de la fascia plantar, ectasia vascular de la médula ósea de la tuberosidad antero-interna del calcáneo y periostitis en la inserción ósea10,11. Estos procesos degenerativos y la tracción continuada que ejerce la fascia sobre el periostio son los responsables de la calcificación del origen de la fascia o espolón calcáneo.
Los tratamientos para la fascitis plantar son muchos y muy variados, desde los tratamientos físicos (ultrasonidos, crioterapia, etc.), los médicos (antiiflamatorios, infiltraciones), los ortopodológicos (soportes plantares), hasta la cirugía en casos extremos y recalcitrantes. En el 90 % de los casos de fascitis el tratamiento conservador es eficaz11.
Para planificar un tratamiento que sea exitoso debemos plantear una diferenciación básica de la patología en estadio agudo o crónico, ya que la propuesta terapéutica variará. En estadios agudos se recomienda reposo, vendaje funcional y aplicación prolongada de crioterapia tres veces al día durante la primera semana. En este caso se buscan efectos analgésicos y antiinflamatorios, ya que la disminución de la temperatura superficial y profunda, produce una ralentización y disminución del metabolismo local vasoconstrictor arteriolar5.
A partir de la segunda semana de afectación, podemos incluir dentro de los tratamientos físicos la termoterapia, para relajar musculatura y disminuir la fatiga. Además aumenta la elasticidad del tejido conjuntivo y produce analgesia. En este estadio podemos recurrir también a los TENS por la analgesia que producen, así como a los ultrasonidos y laserterapia12. Para conseguir respuesta adecuada ante el tratamiento con láser, previamente, debemos localizar la zona de fibrosis y aplicar láser de CO2 en barridos que cubra toda la zona. Las aplicaciones de láser puntual de diodo de He-Ne no resultan muy prácticas, al depositarse en la zona muy poca energía13. En caso del fracaso terapéutico de las técnicas no cruentas, se puede inicial la terapéutica con AINE, asociado al soporte plantar (Piroxicam sublingual, 1 comprimido cada 12/h durante 2 días).
Las infiltraciones con corticoides (betametasona + mepivacaína 2 %) se pueden utilizar en fases agudas iniciales. En caso de administrarlas, si no se obtienen buenos resultados después de tres infiltraciones se dejará este tratamiento ya que aumenta el riesgo de producirse degeneración tisular y como consecuencia rotura de la fascia. Si la fascitis está evolucionada es preferible no administrarlas ya que es posible que exista degeneración tisular y la infiltración podría agravarla10. La aplicación de fricción transversa profunda o Cyriax permitirá recuperar la movilidad de partes blandas evitando la fibrosis del tejido afectado14.
Junto a los tratamientos físicos locales, se recomienda la instauración de tratamiento ortopodológico en forma de soporte plantares, cuando la fascitis está provocada por una alteración biomecánica. El objetivo de estos será permitir la función normal del pie desde su posición neutra. El uso de taloneras con defenestraciones puede producir edema de ventana y otras alteraciones. La remisión del dolor que se produce en algunos pacientes tras su uso se debe a la relajación del sistema Aquíleo-calcáneo-plantar que producen al mantener el tobillo en posición de plantarflexión. Se deben rechazar los tratamientos estándar, ya que no se adaptan a la situación clínica de todos los pacientes.
Es recomendable el uso de soportes plantares personalizados, que respeten la anatomía del pie y compensen las posibles alteraciones biomecánicas.
Los soportes plantares personalizados se realizan previo molde del pie. Actualmente existen muchos métodos para obtenerlos pero preferimos los moldes en venda de yeso tomados en descarga. Esta técnica permite obtener una imagen más neutra del pie que las técnicas en carga y ofrece un mejor control del pie a la hora de realizar el molde, permitiendo mejor acceso a puntos clave como la tuberosidad antero-interna del calcáneo.
Dependiendo de la patología cada soporte tendrá unos objetivos diferentes. En caso de exceso de pronación el soporte deberá evitar el hundimiento del arco longitudinal interno, para ello se emplean materiales termoplásticos con memoria elástica como las resinas de poliéster o el polipropileno que permitirán al material recuperar su forma inicial después de ser sometido a presión.
En el pie cavo se intentarán repartir las cargas de forma homogénea, proporcionando apoyo al arco longitudinal interno y arco longitudinal externo. El pie cavo es rígido, por lo que se recomienda el uso de materiales de absorción de impacto como las espumas de poliuretano.
En el pie equino y seudoequino (o cavo anterior), se propondrán ejercicios de estiramientos como base del tratamiento. Si existe aumento de la pronación se controlará mediante soportes plantares. El uso de soportes plantares con taloneras de EVA o espumas de polietileno de alta densidad puede ser eficaz en períodos agudos de fascitis o cuando el paciente no responda bien a terapia física.
En casos de asimetrías en la longitud de las extremidades inferiores se compensará la alteración mediante soportes plantares con alza en la extremidad más corta hasta nivelar caderas. Si la longitud a compensar es importante se compensará progresivamente. Hay que poner especial cuidado en el diagnóstico pues pueden existir alteraciones funcionales que den el aspecto de dismetría real cuando esta no existe.
Estudios clínicos aleatorizados demuestran la eficacia de los tratamientos ortopodológicos para el alivio sintomático de la fascitis plantar. Así Lynch et al.15 realiza un estudio con tres grupos. Al primer grupo se le realizó vendaje funcional y la aplicación de soportes plantares funcionales. Al segundo grupo le fue aplicada terapia antiinflamatoria en forma de infiltración seguida de tratamiento oral con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Al tercer grupo se le aplicó una talonera de material viscoelástico (silicona). Después de tres meses, el primer grupo presentaba una reducción en la escala análoga del dolor de 44 mm. El segundo grupo presentaba una mejora de la sintomatología de 34 mm, más reducida que en el primer grupo. El tercer grupo presentaba una pobre reducción de 22 mm. Se evidencia que el tratamiento mecánico de la fascitis plantar es una excelente medida a corto plazo.
Turlik et al.16 evalúa el tratamiento mediante soportes plantares a medida con taloneras de acomodación estándar. A los tres meses de evolución encontró que los resultados de los soportes plantares a medida era mejor que en las taloneras de acomodación. Pfeffer et al.17 comparan cinco tratamientos diferentes, talonera de goma, talonera de silicona, talonera de fieltro, soporte plantar a medida y estiramientos en 200 pacientes. Tras dos meses de evolución, encontró que los soportes plantares tuvieron mejores resultados que los tratamientos prefabricados. Martin et al18 compararon los soportes plantares a medida con soportes del arco interno prefabricados y férulas nocturnas de estiramiento. A los 3 meses, el grupo de soportes plantares a medida, presentaba unos mejores resultados, mientras que los otros dos grupos presentaban menor grado de satisfacción y reducción de la sintomatología.
CONCLUSIONES
En gran parte de los casos de fascitis plantar se puede encontrar asociada una disfunción biomecánica. Como consecuencia inmediata, hay que plantearse una premisa básica: el tratamiento más eficaz es el orientado a solventar la causa que produce la patología. El tratamiento de primera elección será el tratamiento conservador. La asociación del tratamiento ortopédico a la terapia física normalmente utilizada, proporciona un alivio eficaz no sólo de la sintomatología dolorosa, sino que compensa la causa de la fascitis, reestructurando el desequilibrio biomecánico del pie.


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