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MARA: maniobra de aproximación a la realidad para el antepié
lunes, marzo 30, 2009, 05:31 AM

RESUMEN
Es de sobra conocida por todos la maniobra de Root para interpretar la posición que adopta el antepié de manera hipotética durante la marcha. En nuestro afán por encontrar nuevas pruebas que nos acerquen aún más a la comprensión del comportamiento real del pie en dinámica, que a la postre es lo que nos da los éxitos y los fracasos en el tratamiento ortopédico, hemos ideado un test que se aproxima a la actuación dinámica del antepié durante la marcha, llamado MARA.- maniobra de aproximación a la realidad del antepié. Se observa que la acción de los músculos flexores y extensores es de vital importancia para la posición que adopta el pie en dinámica durante la fase de balanceo e inicio de contacto de talón.
PALABRAS CLAVE: MARA, maniobra de aproximación a la realidad del antepié, Root, antepié, dinámica real.
ABSTRACT:
It is very well well-known by all clinicians that the Root maneuver to interpret the hypothetical position who fore foot adopts during the march. In our eagerness to find new tests that approach us more the understanding of real behavior of foot in dynamics, that finally it´s the way to understand the successes and the failures when we prescribe orthopaedic treatments, we have devised a test that try to come near to the dynamic of the forefoot during gait, called MARA.
MANEUVER TO APPROACH TO FOREFOOT REALITY. The flexors and extersors muscles action is observed due to it´s very important the position that adopts the foot in dynamics during the balance phase and the beginning of heel strike.
KEY WORDS: Mara. Maneuver to approach to forefoot reality. Forefoot dynamics.

INTRODUCCIÓN. TÉCNICA DE ROOT
El autor americano M.L. Root (1) fue el primero que habló (1977) de la importancia que tenía el conocer la biomecánica del antepié para comprender de manera etiológica el comportamiento global del pie. Más tarde T.C. Michaud(2) (1993) reafirmó esta teoría e hizo un compendio de las experiencias de otros autores en diferentes estudios con piezas de cadáver para la interpretación de los fenómenos compensatorios de la articulación subastragalina (ASA).
La teoría de Root(1,2)hablaba de la relación existente entre el retropié y el antepié, tomando la ASA como bisagra entre ambas partes, y poniendo el ejemplo de hélice para comprender la acción del pie, en el que cuando el retropié tomaba una posición, de varo o valgo, el antepié tomaba la contraria y viceversa, y donde la ASA sería el eje de esa hélice.
Para saber la posición que guardaba el retropié se medían los grados de varo/ valgo del eje del calcáneo en estática y sin corrección con respecto al suelo. El saber la posición que guardaba el antepié era algo más complicado; entonces Root ideó una técnica de bloqueo de la articulación calcáneo-cuboidea y neutralización de la ASA para comprobar cual era dicha posición que linealmente tenía el antepié con respecto al retropié. Así, se podría saber con que ángulo de incidencia entraba en contacto el antepié con el suelo y de esta manera saber como influía dicha posición en el retropié, así como de que manera el antepié despegaba del mismo.
Los tres hallazgos clínicos que se obtenían de la maniobra de Root eran el antepié neutro (la condición ideal), el antepié varo y el antepié valgo.
Con estos datos, las órtesis plantares llevarían elementos tales como los posteos de antepié o retropié para compensar las deficiencias de angulación existentes; el antepié debería estar siempre paralelo al suelo, según Root, para no provocar mecanismos compensatorios a nivel del retropié; así mismo, el retropié debería estar siempre de 0º a 3º de valgo para no generar dichos mecanismos compensatorios a nivel del antepié.
La orientación espacial o dominancia planar que guardan las estructuras óseas son el factor principal en el que se asienta la biomecánica del pie(7-11,13,) excluyendo factores patológicos que alteren la viabilidad de los tejidos blandos, como hiperlaxitud, distrofias musculares de Duchenne o de Becker, Charcot Marie Tooth..etc. Ello es debido a que dependiendo de la disposición que guarden los huesos así se alinearán por una parte los músculos y los brazos musculares de los que dependen sus acciones, y por otra los ligamentos, que estabilizarán las articulaciones en las que se insertan.
VENTAJAS Y BONDADES DE LA TÉCNCA DE ROOT
Como medio de la simulación de la carga dinámica, Root habló del bloqueo de la articulación calcáneo-cuboidea y de la neutralización de la ASA como condiciones ideales a reproducir en la exploración. Son condiciones ideales ya que según Root, con la neutralización de la articulación subastragalina (demostrable según él con la palpación de los márgenes lateral y medial de la cabeza del astrágalo) se aseguraba el máximo área de contacto entre el astrágalo y el escafoides.
Esta circunstancia servía para aprovechar al máximo el trabajo de la articulación astrágaloescafoidea en el despegue de talón.
Por otra parte, argumentaba que el bloqueo del calcáneo con el cuboides en eversión servía para hacer del retropié un bloque rígido, más idóneo para afrontar la fase de despegue.
Root tomaba con una mano la cabeza del astrágalo y lo “neutralizaba” y con la otra las cabezas de cuarto y quinto metatarsianos y traccionaba de ellas. Entonces visualizaba la posición de antepié con respecto a retropié.
Si nos ceñimos al método científico, desarrollado a lo largo de la historia desde Aristóteles, Galileo..., hasta Einstein y Heinserberg entre otros, para que una técnica de exploración sea válida para incluirla en un protocolo clínico, es decir, que sea científica, es necesario que sea verificable, esto es, reproducible por medio del método experimental y en estas cuestiones no lo es, debido a que existen un sesgo intra-explorador e inter-explorador importantes, ya que no
sabemos cuanta cantidad de presión hemos de ejercer sobre el pie del paciente o si estamos palpando bien la cabeza del astrágalo para neutralizarlo.
Así mismo, los autores nos planteamos que existen multitud de variantes a este bloqueo calcáneo-cuboideo en dinámica, ya que ninguno es ideal y por tanto, sus mecanismos de bloqueo pueden afectar a dicha articulación o a la ASA, a las articulaciones de Lisfranc, Chopart... Así mismo, se lanza la pregunta de ¿hasta cuánto tenemos que traccionar de las cabezas de cuarto y quinto metatarsiano?, ¿hasta qué punto es válida esa neutralización palpatoria de la cabeza del astrágalo?
Pero sobre todo lo importante a recalcar es el concepto de que no existe pie perfecto, ni astrágalo neutro ni articulación calcáneo-cuboidea idealmente bloqueada, por lo que es una técnica demasiado teórica para la exploración del pie.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionan 23 pacientes deportistas habituales de tenis, pédel y carrera con edades comprendidas entre los 14 y 35 años de edad; 10 mujeres y 12 hombres. Son pacientes que no presentan ninguna deformidad estructural en el pie, y los grados de valgo de calcáneo así como los de varo en tibia, ambos en carga, son fisiológicos.
Los grados de flexión dorsal (FD) de tobillo también están dentro de la normalidad.
De hecho, los pacientes estudiados son deportistas y realizan ejercicios de estiramientos de manera regular.
Tras dibujar la bisectriz del talón en descarga con un lápiz dermográfico, se coloca al paciente en decúbito prono sobre la camilla, relajado, y con los pies por fuera del final de la camilla. Nosotros nos colocaremos en sentido contrario al que está el paciente, quedando la planta de sus pies ventral a nosotros; nos inclinaremos de tal forma que podamos ver la línea imaginaria de las cabezas metatarsales y la línea paralela a la base del talón (que sabemos que es perpendicular a la bisectriz dibujada en el talón, hecho que también nos puede servir de referencia).
Aplicaremos la Maniobra de Aproximación a la Realidad, MARA: le pediremos al paciente que de manera muy lenta realice flexión dorsal de tobillo hasta su grado máximo así como una flexión plantar hasta el grado de relajación del pie.
Nosotros visualizaremos en estos movimientos cómo la línea imaginaria de los metatarsianos varía su posición con respecto a la línea de la base del talón. En estos movimientos es donde se mostrarán los diferentes tipos de antepié descritos por Root.

RESULTADOS

De los 22 pacientes estudiados, 15 de ellos (68%) presentaron el antepié neutro en posición relajada pero 8 de ellos (53%) lo modificaron a la posición de varo tras la aplicación de MARA.
Más de la mitad de los pacientes que presentan un antepié neutro son susceptibles de modificarlo a varo tras realizar MARA según estos resultados.
Tan solo 6 de los 22 (27%) pacientes presentaron varo de antepié en posición relajada, pero ninguno de ellos varió su posición en varo tras la técnica.

DISCUSIÓN:
EXPLICACIÓN BIOMECÁNICA
Sabemos que las transformaciones y los procesos que suceden en el pie en dinámica son debidos fundamentalmente a la suma e interacción de los siguientes parámetros: la actividad ligamentosa, la orientación de las carillas articulares y la propia disposición de los huesos, la gravedad, el peso corporal, las fuerzas reactivas del suelo más las fuerzas cinemáticas del movimiento y la actividad muscular( 1-3,7-9,13).
La viabilidad ligamentosa es la que determina uno de los topes del rango de movimiento articular; gracias a su estructura, los ligamentos actúan como cuerdas atadas a los extremos de los huesos haciendo que la articulación no sobrepase su límite de movimiento y no chocasen unos huesos con otros entre sí, factor que supone otro bloqueo del movimiento per se. Dependiendo de cómo estén orientadas las carillas articulares, los huesos tendrán menor o mayor grado de movilidad uno sobre otro .
Las fuerzas externas que recaen en el pie, tales como las verticales de la gravedad y el peso corporal en sentido craneo-caudal y las fuerzas reactivas del suelo (ley de acción-reacción de Newton) en sentido cuado-craneal, o las fuerzas de la propia cinética que se generan con el movimiento de la marcha, son otros factores importantes a estudiar en otro artículo para explicar lo que acontece en el pie.
Pero, a tenor de las variaciones que sufre el pie con MARA, nos hace pensar que es la actividad muscular la que interactúa de manera más directa en la posición que adopta el antepié en dinámica antes de ... Leer más...
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