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Osteonecrosis de un sesamoideo del pie
miércoles, octubre 19, 2011, 03:48 AM

Los sesamoideos del hallux son huesos constantes. Se localizan en la región plantar de la cabeza del primer metatarsiano, incluidos en la cápsula de la primera articulación metatarsofalángica. Labran dos surcos en la cabeza del pri-mer metatarsiano de dirección anteroposterior, por los que se deslizan cuando se dobla o se extiende el dedo. El sesamoideo medial queda separado del lateral por la cresta in- tersesamoidea y por el tendón flexor largo del primer dedo. Están envueltos por un conjunto tendinoso, el flexor corto del primer dedo, con sus fascículos medial y lateral para ambos sesamoideos, el abductor del primer dedo para el lateral y el aductor para el medial. Realizan las siguientes funciones: aumentar el brazo de palanca de los músculos que los envuelven, estabilizar la falange proximal y la absorción-dispersión de las fuerzas que actúan sobre la primera articulación metatarsofalángica y el flexor largo del primer

DISCUSIÓN
El diagnóstico diferencial de metatarsalgia sobre el primer radio del pie sin antecedente traumático claro incluye patologías referidas a los sesamoideos y otras. Entre las primeras hay que considerar principalmente la sesamoiditis, las fracturas de estrés y la necrosis avascular de los sesamoideos.

La osteonecrosis aséptica del sesamoideo se conoce como enfermedad de Renader, quien la describió por primera vez en 1924 como interrupción del aporte sanguíneo de origen no infeccioso(7). La etiología es desconocida y se rela- ciona con microtraumatismos de repetición, ya que existe una mayor incidencia, de un 0,2%, en personas que practican baile y deportes de salto –en estas situaciones el primer dedo se coloca en dorsiflexión con lo que la placa glenoidea y los sesamoideos se encuentran sobreexpuestos a la carga–, en circunstancias que predisponen a sobrecargas re- petidas –pie cavo y/o flexión plantar rígida del primer radio– o incluso anomalías congénitas del aporte vascular(3,8).
En la bibliografía consultada no hay acuerdo en cuál de los sesamoideos es el más afectado, para unos autores es el me- dial, que sería el que más carga soporta7,9, para otros es el lateral4, siendo muy infrecuente la afectación de ambos se- samoideos7,9 y aún más infrecuente la afectación de uno de los fragmentos en un sesamoideo bipartito, situación de la que sólo hemos encontrado una referencia bibliográfica(10).
la osteonecrosis afecta con mayor frecuencia a mujeres –en probable relación con la utilización de zapatos de tacón alto y la mayor incidencia en ellas de hallux valgus–, y fundamentalmente en la 2.a y 3.a décadas de la vida(3,6). Puede cursar de forma asintomática, sobre todo en reposo, pero la mayoría de las veces se asocia con dolor, en la zona plantar, anterior e interna del pie, al apoyo y durante la marcha –más en el momento del despegue del pie– en el cual los dedos se colocan en extensión forzada, obligando al paciente a marchar en supinación –elevación del borde interno del pie–.
Puede comenzar de forma insidiosa o tras un traumatismo. La palpación en la zona es dolorosa y la movilidad está muy limitada en la primera articulación metatarsofalángica, con dolor que se exacerba a la dorsiflexión y a la flexión plantar contra resistencia. Son frecuentes las hiperqueratosis plantares y en menor medida síntomas inflamatorios loca- les y/o subluxación dorsal de la primera falange(6).

La radiología convencional tiene baja sensibilidad para el diagnóstico. Se utilizan las proyecciones dorsoplantar, oblicua, lateral y la axial –proyección de Walter Müller–, considerada como la que más información proporciona(1).
Inicialmente es normal y pueden pasar de 6 a 12 meses hasta que aparecen las primeras alteraciones radiológicas después del inicio de la clínica. El primer hallazgo suele ser la osteopenia difusa, después alternan zonas de mayor y menor densidad, que reflejan aposición de hueso nuevo sobre las trabéculas de hueso necrótico, e incluso es posi- ble observar un aumento generalizado de densidad, esclerosis debido a la saponificación de la grasa medular. En estadios posteriores el diagnóstico es más fácil, pudiéndose apreciar colapso del hueso esponjoso subcondral, fragmentación y artrosis, siendo muy rara la aparición de anquilosis(3,11). Aunque la tomografía computarizada detecta cambios en la estructura trabecular de forma más precoz que la radiología convencional, tampoco es muy sensible ni específica y prácticamente no se utiliza. La gammagrafía ósea, que en nuestro caso no se practicó, es más sensible, apareciendo en una fase temprana disminución de la captación del radionúclido en las zonas necróticas con aumento de la captación del mismo en las zonas de revascularización, siendo la imagen característica un núcleo central frío rodeado de una zona de hipercaptación(3).
La RM es la prueba de elección en el diagnóstico precoz, es altamente sensible a los cambios is- quémicos del hueso, incluso más que la gammagrafía, y se utiliza, como ya hemos referido anteriormente, para realizar el diagnóstico diferencial y definitivo(3,6).
En lo referente al tratamiento, inicialmente es conservador, reposo funcional, antiinflamatorios no esteroideos, ortesis plantares que disminuyan la presión en la región sesamoidea –arco longitudinal interno, apoyo retrocapital y control de la pronación– y modificaciones externas del calzado. Pasados 6-12 meses con... Leer más...
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