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METATARSALGIAS
domingo, mayo 11, 2008, 02:21 PM

Autora: E.López

Definición
La metatarsalgia con frecuencia afecta a los corredores y otros atletas que participan en deportes de gran impacto. Esto se debe a que el exceso de uso o abuso de la función de los pies .Cuando realizan carreras ó saltos ponen estrés adicional en los metatarsos. Las diferentes morfologías del pie son pueden aumentar la incidencia en las metatarsalgias.
Aunque por lo general no es grave, la metatarsalgia puede hacer que usted esté totalmente incapacitado. Afortunadamente, los tratamientos conservadores, como el hielo y el reposo a menudo pueden aliviar los síntomas. Y el calzado adecuado, con suela amortiguadora y que absorba impactos junto con las plantillas funcionales adecuadas, puede ser todo lo que necesita para prevenir o minimizar los problemas futuros.
Síntomas

El síntoma principal de metatarsalgia es un dolor en el antepié. El dolor puede ser agudo, crónico o con sensación de quemazón. Usted lo puede sentir en la zona que rodea el segundo, tercero y cuarto dedos de los pies o sólo cerca de su dedo gordo del pie.

Otros síntomas de metatarsalgia pueden incluir:

El dolor que empeora cuando se está un tiempo de pie, corriendo ó caminando y mejora con el reposo. Pinchazos en los dedos de los pies. Entumecimiento u hormigueo en los dedos de los pies. El dolor que empeora cuando flexionamos los pies. Una sensación en los pies como si está caminando sobre piedras. Aumento del dolor cuando se caminar descalzo, especialmente en una superficie dura

A veces estos síntomas aparecen de repente - especialmente si se ha aumentado recientemente su actividad deportiva ó diaria, pero lo más habitual es que la metatarsalgia aparezca tras meses de desarrollo.
Causas

En cada pie, hay normalmente cinco metatarsianos. El primer metatarsiano es más corto y más grueso que los otros cuatro huesos, que suelen ser similares en tamaño. Durante el empuje en la fase de despegue al caminar, correr o saltar, su peso corporal se transfiere a los dedos de los pies y a los metatarsianos. El primer y segundo metatarsiano soportan la peor parte de esta carga que genera una fuerza, que puede ser tanta como 275 por ciento de su peso corporal.

La mayoría de los metatarsianos desarrollan problemas cuando el impacto de carga a causa de la mecánica del pie afecta en la manera en que su peso se distribuye. Esto puede poner el exceso de presión en los metatarsos conduciendo a la inflamación y el dolor, especialmente en las cabezas metatarsales que articulan con los dedos de los pies.

A veces un solo factor puede conducir a la metatarsalgia. Pero lo más común es que varios factores actúen en su desarrollo:

* Exceso de actividad que aumenta la carga sobre los metatarsianos produciendo un estrés mecánico sobre los mismos. Los deportistas de élite ó que soportan grandes entrenamientos son propensos a desarrollar metatarsalgias debidas a la irritación crónica e inflamación.
* La morfología del pie. Un arco longitudinal interno elevado puede aumentar la presión sobre el metatarso. También una insuficiencia del primer radio por ser funcionalmente más corto que el segundo puede provocar la sobrecarga en el segundo metatarsiano, y por tanto la metatarsalgia.
* Dedos en martillo. Este problema puede aparecer cuando se usan tacones altos o zapatos demasiado cortos. Como resultado, uno de los dedos de sus pies - por lo general el segundo – planta flexiona la falange distal desequilibrando el soporte de la carga que ha de realizar el pie...
* Hallux Abductus Valgus. A veces la tendencia a desarrollar juanetes se hereda, pero el problema también puede dar lugar por el uso de tacones altos o calzado demasiado pequeño, alteraciones biomecánicas, iatrogenias post quirúrgicas…. El HAV produce insuficiencia en el primer radio, transfiriendo así una sobrecarga al resto de metatarsianos pudiendo producir la patología.
* El exceso de peso. Debido a que la mayoría del peso corporal se transfiere a la parte del antepié cuando caminamos o estamos un tiempo en bipedestación, el peso excesivo es soportado por los metatarsianos que padecen las altas presiones por el peso del cuerpo. A veces, perder peso reduce o elimina los síntomas de metatarsalgia.
* Calzado inadecuado. Tacones altos, que causan más peso para ser transferidos a la parte delantera del pie, son una de las causas más comunes de metatarsalgia en las mujeres.
* Fracturas de estrés. Pequeñas roturas en los metatarsos, dedos del pie o en cualquier hueso del pie, pueden ser dolorosas y hacen cambiar la forma fisiológica de apoyo del pie.
* La fibrosis perineural de Morton. Este crecimiento no canceroso del tejido fibroso se produce con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta cabezas metatarsiano. Provoca síntomas que son similares a metatarsalgia y también puede contribuir al estrés metatarsiano. La fibrosis perineural de Morton a menudo es el resultado de usar calzado inadecuado aumenta las presiones entre los dedos del pie.
* Envejecimiento. A medida que envejecemos, la almohadilla grasa que protegen las cabezas metatarsales, van perdiendo agua y colágeno haciéndose más delgada y dejando los metatarsianos más susceptibles a las lesiones.



Los factores de riesgo:

Casi cualquiera puede desarrollar metatarsalgia, pero se está en mayor riesgo si:

* Participar deportes que requieren grandes impactos en los pies. La metatarsalgia es más probable si se es un corredor o participar en otros deportes que involucran correr o saltar, como fútbol, tenis, béisbol, fútbol o baloncesto. La natación y el ciclismo, que no ejerza presión sobre el antepié, no es probable que provoque metatarsalgia.
* Usar tacones altos o zapatos que no se ajustan adecuadamente. Los tacones altos producen la transferencia de peso extra en la parte delantera de su pie, y los zapatos que son demasiado apretados pueden comprimir los dedos de sus pies. El uso de zapatos deportivos que no están bien acolchados o que no son adecuados para un determinado deporte - por ejemplo, jugar al baloncesto en zapatillas de tenis - también puede poner el pie en riesgo de padecer metatarsalgia.
* Sobrepeso. Kilos de más, aumentan la presión sobre los metatarsos.
* Alteraciones funcionales en el pie como pie cavo, metatarso primus minus, dedos en garra, en martillo, fibrosis perineural de Morton, artritis, gota. Estas patologías asociadas, pueden causar dolor e inflamación que modifican la forma de apoyar el pie al durante la marcha y alteran la distribución normal del peso en los pies.
Cuando acudir al podólogo

No todos los problemas en los pies necesitan atención podológica. A veces el dolor de pies se produce tras un largo día de pie ó una dura sesión de ejercicio que con el simple descanso habitual desaparece. Pero es mejor no hacer caso omiso de cualquier dolo de pies que dure más de unos pocos días. Consulte a su podólogo si usted experimenta un dolor quemante en parte inferior de su antepié que no mejora después de cambiar sus zapatos y la modificación de sus actividades.
Pruebas y diagnóstico

Varios problemas en los pies pueden causar síntomas similares a los de metatarsalgia. Para ayudar a identificar la fuente de su dolor, el podólogo ha de hacer una exploración clínica completa de los pies y realizar una anamnesis exhaustiva sobe el estilo de vida y nivel de actividad. Es posible que necesite una radiografía para identificar o descartar una fractura de estrés u otros problemas en los pies

Complicaciones

Si no se trata, metatarsalgia puede conducir a:

* Los daños causados a los ligamentos en el pie
* Dolor en otras partes del mismo o del otro pie
* Problemas en los dedos (garra, luxaciones….)
* Rigidez crónica
* Pérdida de amplitud de movimiento

En algunos casos, la metatarsalgia puede contribuir a una situación conocida como necrosis avascular - la muerte del tejido óseo debido a la falta de suministro de sangre. Sin tratamiento, los huesos afectados pueden derrumbarse.

Los tratamientos

Las medidas conservadoras por lo general suelen aliviar el dolor de la metatarsalgia.

* Reposo: Protege tu pie de un mayor perjuicio. Es posible que se tenga que evitar su deporte favorito durante un tiempo, pero puede sustituirlo por actividades de bajo impacto en el antepié, tales como la natación y el ciclismo. Realizar estiramientos y calentamientos adecuados antes de la actividad deportiva y no superar nuestro límite de fatiga.
* El hielo la zona afectada. Aplique bolsas de hielo a la zona afectada durante 15 a 20 minutos, varias veces al día. Para proteger su piel, es aconsejable envolver el hielo en una toalla fina u otro tejido que evite las quemaduras.
* Analgésicos del tipo AINES como calmantes para reducir el dolor agudo y la inflamación.
* Usar calzado adecuado. El podólogo puede recomendar un zapato que sea especialmente adecuado para los pies, y específico para cada deporte.
* Ortesis funcionales personalizadas que distribuyan correctamente las cargas en el pie.- a menudo de corcho, plástico, resinas, caucho y descargas de materiales amortiguadores tipo poron son a menudo la solución a los dolores en el antepié ya que ayudan a amortiguar choques.


En caso de tratamientos conservadores fracasen, la cirugía para re alinear el hueso metatarsiano - especialmente si se tiene una deformidad como el HAV - puede ser una opción.

Prevención

• Seleccionar el calzado adecuado. El uso de tacones altos o zapatos demasiado pequeños, pueden sentar las bases para una serie de problemas en los pies, incluyendo metatarsalgia. Lo mismo puede decirse de zapatos que no ofrecen el suficiente apoyo y amortiguación. Busque los zapatos con puntera ancha, horma recta y con la altura adecuada de tacón (unos 2 cm), que redistribuyen el peso en la parte posterior del pie.
• Considere la posibilidad de plantillas funcionales con la amortiguación y descargas adecuadas. Las ortesis pueden ayudar a prevenir el dolor de metatarsalgia, distribuyendo las cargas correctamente, así como aliviar el dolor cuando se desarrolla.
• Mantener un peso saludable. Mantener el peso dentro de un rango saludable evitará metatarsalgias mecánicas en sus pies.
•Evitar las sobrecargas en el antepié por un exceso de actividad en la medida en que sea evitable.

Bibliografía:
1. Hsi WL, Kang JH, Lai JS. Distribution of plantar pressure on the second metatarsal head during walking. J Formos Med Assoc. 2004;103:540–545.

2. Mann RA. Metatarsalgia. Common causes and conservative treatment. Postgrad Med. 1984;75:150–8. 163.

3. Wu KK. Morton neuroma and metatarsalgia. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:131–142. doi: 10.1097/00002281-200003000-0000.

4. Eppes SC. Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease in children. Paediatr Drugs. 2003;5:363–72

5. G. Pasero, P. Marson.Filippo Civinini (1805-1844) and the discovery of plantar neuroma. Reumatismo, 2006; 58(4):319-322







PIE DIABÉTICO
En los últimos diez años los avances en el tratamiento del pie diabético han
sido importantes aunque ante la magnitud del problema clínico no parecen
espectaculares. Es mucho lo que se ha progresado en el conocimiento de la
historia natural y la identificación de fenómenos que son claves para la
progresión del padecimiento.
Es este saber el que ha permitido diseñar recomendaciones para la prevención
y detección oportuna de la patología del pie diabético. Cuando las
recomendaciones son llevadas a la práctica los resultados benéficos están
fuera de controversia. El impacto clínico muy limitado de las recomendaciones
de los expertos tiene mucho que ver con la pobre difusión de las medidas de
prevención entre los médicos primarios y la aún más limitada transmisión de
esta información hacia los pacientes en quienes no se ha logrado despertar
interés sobre este asunto.
DEFINICIÓN
No existe una definición precisa del pie diabético, porque bajo este término se
pueden incluir muy diversas alteraciones y patologías. Éstas van desde las
micosis superficiales y las alteraciones de la mecánica del pie que pueden
estar presentes en un individuo desde muchos años antes del inicio de su
diabetes hasta las lesiones más características de los pies diabéticos, tales
como los problemas isquémicos difusos, las úlceras neuropáticas y la
enfermedad de Charcot.
ETIOLOGÍA
Rozadura de zapatos mal ajustados que producen ampollas en
pacientes cuyo déficit sensorial les impide percibir el dolor.
Cortes o pinchazos producidos por cuerpos extraños tales como agujas,
clavos o cristales y se puede encontrar un objeto extraño alojado en los
tejidos blandos sin que el paciente se haya percatado de ello.
���� La enfermedad vascular periférica con reducción del riego sanguíneo
favorece el desarrollo de las úlceras, siendo frecuentes las infecciones,
habitualmente por muchos microorganismos como Streptococcus beta
hemolítico, Staphylococcus aureus. Proteus sp, Escherichia coli,
Klebsiella sp, Bacteroides fragilis, y Pseudomona sp.
EPIDEMIOLOGÍA
La Diabetes Mellitus es el factor de riesgo que se acompaña del índice más alto
de isquemia de la extremidad inferior que pone en peligro un miembro; la
frecuencia de la gangrena en diabéticos es 50 veces mayor que en quienes no
son diabéticos. La enfermedad arterial diabética es más común en la femoral
profunda distal, la poplítea distal y las arterias tibiales y digitales del pie.
Alrededor del 25% de los diabéticos en algún momento de su evolución puede
sufrir infección de la piel y tejidos blandos en los segmentos corporales
distales. Cerca del 10% de ellos en este momento padecen la afección. En
general se observa después de los 10 años de evolución de la diabetes.
FISIOPATOLOGÍA
Hace ya muchos años que los investigadores comenzaron a describir la historia
natural del pie diabético. Con toda la información acumulada se han podido
construir distintos modelos que incluyen los procesos que llevan finalmente al
desarrollo de lesiones que tienen como posible evento final la amputación. La
neuropatía y los procesos isquémicos son los principales determinantes de la
patología pero a ellos suelen agregarse otros mecanismos y factores de riesgo.
Las alteraciones en la mecánica del pie y las micosis superficiales suelen estar
presentes en pacientes que van a desarrollar problemas severos. Así, ha
quedado claro que la historia natural del pie diabético se inicia con alteraciones
de la mecánica del pie y problemas de micosis superficiales. En la última
década han sido informados varios estudios que identifican factores pronóstico
para amputación del pie diabético.
Un mal control metabólico evidenciado por niveles altos de hemoglobina
glucosilada, la hipertensión diastólica, la presencia de retinopatía, una
historia de tabaquismo, la obesidad y una edad mayor de 60 años, han
sido identificados en diversos estudios como factores de riesgo para
amputación.
Muy importante ha sido la diferenciación entre dos síndromes: El pie
neuropático y el pie neuroisquémico. En el pie neuropático se


desarrollan úlceras en los sitios de mayor presión en la superficie plantar
del primer dedo. En contraste, las úlceras en el pie neuroisquémico se
desarrollan en los extremos distales de los dedos, sitios que son los más
vulnerables como consecuencia de la isquemia a la presión moderada
pero continua como la ocasionada por unos zapatos inadecuados. De la
identificación oportuna de estos dos síndromes se derivan las medidas
preventivas que evitan el desarrollo de lesiones. También, de su
identificación dependen las medidas terapéuticas una vez que los
problemas graves se han desarrollado. El pie neuroisquémico requiere
con mayor frecuencia de amputación, haciendo inútiles los intentos de
salvamento en la mayoría de los casos.
Del conocimiento de las interacciones de estos mecanismos fisiopatogénicos y
factores de riesgo, ha surgido la convicción de que la historia natural del pie
diabético es un proceso que puede ser modificado en sentido favorable o
adverso. Fenómenos tan disímbolos como la mayor sobrevida de la población,
los cambios en hábitos higiénicos e incluso las características que va
adquiriendo el calzado como consecuencia de la moda y los materia-les
disponibles tienen un impacto en la expresión del pie diabético. Un buen control
metabólico —en glucemia, lípidos, tensión arterial y sobrepeso— y el uso de
aspirina han sido identificados como factores de protección.
Papel patogénico de las micosis en el pie diabético.- Desde hace
algunos años se ha venido considerando el papel etiopatogénico de las
infecciones micóticas superficiales, las cuales pueden ser
completamente asintomáticas y pasar inadvertidas a menos que se
busquen intencionadamente.
La entidad más común es la micosis superficial no complicada que se localiza
entre los dedos, principalmente entre el 4° y el 5°. La maceración de la piel
produce soluciones de continuidad a través de las cuales pueden penetrar
bacterias que dan lugar a infecciones de los tejidos blandos del tipo de la
celulitis. Por las características anatómicas del pie la propagación de los
procesos sépticos, siguiendo el trayecto de las facias es un proceso rápido y
agresivo. Recientemente se informó que las úlceras del pie diabético pueden
estar infectadas por Candida spp dando lugar a dos patrones distintos de
lesiones.
a) En el primero, se observó la presencia de múltiples úlceras de
localización distal así como subungueal. En algunos casos, la erupción
de vesículas sin relación aparente con un traumatismo pareció presagiar
el desarrollo de las úlceras múltiples que no respondieron a un
tratamiento antibacteriano y cuidados generales del pie.
b) En el segundo, se observó sólo una úlcera que tampoco sanó con el
tratamiento antibacteriano, presentando además en los márgenes de la
lesión una intensa maceración. Los hongos aislados en estos pacientes
pertenecieron a tres grupos: T. rubrum que habitualmente causa daño
superficial y se localiza en piel y uñas. El segundo grupo comprende a
patógenos tales como C. parapsilosis, C. albicans, C. Tropicalis los
cuales pueden ser también comensales de piel y mucosas. Su presencia
no necesariamente significa un papel causal en la enfermedad pero un
cierto papel patogénico es fuertemente sugerido por su elevada
frecuencia entre los pacientes descritos.
DIAGNÓSTICO
Cuadro Clínico.- Suelen encontrarse pequeñas áreas de solución de
continuidad, por lo regular interdigitales o en la base de los dedos, o
ambas, y en zonas hiperqueratósicas plantares. La diseminación de una
infección con celulitis o zonas amplias de necrosis indica un proceso
más grave.. Cuando hay isquemia extensa, sin infección agregada, el
cuadro es de gangrena seca. Si la lesión está infectada y hay secreción
local, maceración y exudado, el cuadro es de gangrena húmeda. El dolor
local y las manifestaciones sistémicas de infección, como fiebre,
taquicardia, escalofríos y leucocitosis con neutrofilia, son indicadores de
gravedad.
Laboratorio y exploración.- Sin duda los datos clínicos recogidos durante
la elaboración de la historia clínica y la exploración del paciente son en
la mayoría de los casos elementos suficientes para tomar decisiones
médicas. Sin embargo, la posibilidad diagnóstica de osteomielitis escapa
a esta situación. Con excepción de los casos en los que el hueso se
encuentra expuesto o cuando se puede demostrar con un estilete la
continuidad entre una lesión de la piel y el hueso, situaciones en las que
las evidencias han demostrado que se debe considerar que el hueso
está afectado por el proceso infeccioso, el diagnóstico de osteomielitis
sólo puede ser establecido mediante estudios de gabinete:
a) Radiografías.- Las radiografías convencionales son un método
específico pero muy poco sensible.
b) Gammagrafía.- Tiene un perfil opuesto, siendo poco específico.
c) RMN.- En los últimos diez años se ha ganado mucha experiencia con la
RMN, la sensibilidad y especificidad del método es satisfactoria en un
buen número de casos. La intensidad máxima de la señal en T2 es
debida a osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad
de 71%. El uso de gadopentetato de dimeglumina mejora la definición de
tejido inflamatorio, pero el uso de este medio de contraste no resulta de
utilidad para distinguir osteomielitis de edema. La principal limitación de
este método, es su incapacidad para diferenciar el edema de la médula,
de la osteomielitis. La presencia de edema da falsos positivos en este
estudio. En la práctica clínica el estudio resulta particularmente útil.
Cuando se descarta osteomielitis mediante la RMN, el tratamiento con
antibióticos de un pie diabético con un problema infeccioso debe
administrarse de acuerdo con la evolución clínica de las lesiones en los
tejidos blandos. Por el contrario cuando la RMN sugiere el diagnóstico
de osteomielitis el tratamiento con antibióticos debe ser planeado de
acuerdo con esta posibilidad diagnóstica. Así, aun cuando se observa la
resolución del problema infeccioso de los tejidos blandos, el uso de
antibióticos debe continuarse por varios meses.
En estos casos la determinación de velocidad de sedimentación globular (VSG)
y la evolución de las imágenes obtenidas por RMN en estudios subsecuentes
—con intervalos de dos a tres meses—, son los parámetros que permiten
tomar decisiones en relación con la eficacia de los antibióticos así como el
momento oportuno para dar por concluido el tratamiento exitoso.
Siguiendo esta conducta, ciertamente algunos casos de edema de la médula
ósea son tratados innecesaria-mente con antibióticos. Sin embargo, de acuerdo
con las evidencias éstos son los menos. En aquellos casos en los que se
observa un problema isquémico severo con necrosis de tejidos blandos, los
antibióticos no serán de utilidad. De hecho, en estos casos tiene que
cuestionarse la RMN estudio innecesario, ya que la decisión de amputación
puede ser tomada en bases clínicas en la inmensa mayoría de los casos.
Si bien el diagnóstico de osteomielitis requiere para su definición absoluta de
un fragmento de hueso que se estudia mediante histopatología y estudios
bacteriológicos, en la práctica clínica este diagnóstico se establece y trata cada
vez con mayor frecuencia con el respaldo de exámenes de gabineteradiografías,
gammagramas y sobre todo resonancia magnética nuclear.
TRATAMIENTO
Consiste en suspender la deambulación, seguido de protección y
calzado adecuado. Se recomienda procurar el mejor control metabólico
posible.
Antibioticoterapia.- La falta de precisión para identificar las bacterias con
cultivos de la herida superficial resalta la importancia de
antibioticoterapia de amplio espectro en el tratamiento de las infecciones
del pie diabético. La conducta tradicional consiste en iniciarlo con un
aminoglucósido, clindamicina y ampicilina y cambiarlo a una terapéutica
más especifica cuando se obtienen los cultivos de la profundidad de la
herida durante la operación. Las nuevas cefalosporinas y derivados de la
penicilina se han utilizado con éxito; estos fármacos tiene particular
importancia en casos de insuficiencia renal.
Factores de crecimiento.- Los estudios clásicos de Knighton informados
a principios de los años 80 sobre el papel de las plaquetas y de la fibrina
en los procesos de cicatrización, dejaron entrever la posibilidad de
intervenir en los alterados procesos de cicatrización de los pacientes
diabéticos. A principios de los años 90, se realizaron los primeros
estudios que utilizaron factores de crecimiento derivados de las
plaquetas de origen recombinante.
Los resultados obtenidos al aplicarlos directamente sobre úlceras neuropáticas
de pacientes diabéticos fueron satisfactorios. La aparición en el mercado de un
producto comercial no se hizo esperar. Luego de algunos años de su uso
clínico queda la impresión de que los resultados con este producto no han sido
tan satisfactorios como se esperaba.
Algunas de las razones para ello son:
a) Su utilidad se limita a úlceras neuropáticas sin infección con potencial
intrínseco de repararse mediante cuidados generales que incluyen la
ausencia absoluta de compresión. Así, los FCDPr aceleran el proceso
de reparación, pero en la mayoría de los casos no lo de-terminan.
b) Otros factores de crecimiento —EGF, FGFs, TGF-b— se encuentran
presentes en los modelos de cicatrización. Es probable que éstos no
tengan los niveles suficientes en aquellos pacientes que no responden al
tratamiento con FCDPr. Así, no parece que un solo factor de crecimiento
aplicado localmente resulte suficiente para normalizar el complejo
proceso de cicatrización.
c) No se dispone de información concluyente sobre la expresión de
receptores en las úlceras neuropáticas. Es de esperar que si la
expresión es insuficiente, los factores de crecimiento no puedan ejercer
su acción.
d) Existen algunas evidencias de que la rápida actividad proteolítica que se
observa en algunas úlceras condiciona una rápida degradación de los
FCDPr.
Oxígeno hiperbárico.- La terapia con oxígeno hiperbárico (TOH)
incrementa significativamente los niveles de oxígeno en los tejidos. Se
ha sugerido que esto es de particular utilidad en la resolución de las
lesiones del pie diabético. Los efectos de la TOH identificados en
distintos modelos son: Produce una acción bactericida directa sobre los
microorganismos anaerobios. Favorece la actividad de los macrófagos.
Mejora la angiogénesis. Los primeros informes de los resultados
obtenidos con estas terapéuticas fueron más bien anecdóticos lo que
impedía llegar a cualquier conclusión sobre la eficacia de la TOH en las
lesiones del pie diabético. Recientemente se han publicado algunos
trabajos que sugieren que la TOH, resulta ser un tratamiento que en
combinación con un protocolo convencional de cuidados de las úlceras
infectadas del pie diabético con isquemia, resulta de utilidad para
promover la curación y evitar las amputaciones.
Su acceso limitado hace difícil crear una experiencia en la práctica
suficientemente sólida y generalizada. Es un fenómeno común que los grupos
de expertos que están a favor de una estrategia terapéutica informen buenos
resultados, mismos que no se logran reproducir al extender dicho método.
Los costos de la tecnología y del saber médico que requiere la TOH han sido
un impedimento para su difusión. Además, se requiere de la definición precisa
de las características del paciente que alcanza beneficios.
La controversia que parece no resuelta: ¿revascularizar o no
revascularizar? La enfermedad vascular del diabético es generalizada.
Se ha demostrado que la circulación capilar a nivel de los dedos se
encuentra significativamente más disminuida en diabéticos que en los no
diabéticos con enfermedad macrovascular de características similares.
Así, la identificación mediante estudios angiográficos de un proceso
obstructivo que pueda ser reparado mediante un puente vascular, no
resulta de beneficio para el paciente en muchos casos.
En contraposición con estas evidencias existen informes de grupos quirúrgicos
que señalan los beneficios de la revascularización. En 39 pacientes que
padecían úlceras neuropáticas a nivel de las cabezas de los metatarsianos en
combinación con una insuficiencia arterial severa se realizaron diversos
procedimientos vasculares para mejorar la circulación del pie. Después de una
reconstrucción vascular exitosa se realizaron diversos procedimientos para
mejorar la mecánica del pie. Durante un seguimiento de 2 a 64 meses se
alcanzó y mantuvo la curación de la úlcera en el 83% de los casos.
Los diferentes resultados son producto de un sinnúmero de factores, siendo los
más sobresalientes, la selección del paciente y las habilidades y experiencia
del cirujano. Los pacientes que tienen problemas isquémicos que han llevado a
necrosis que afecta los tejidos profundos del tarso o que presentan mionecrosis
de la pierna tienen que ser sometidos a amputación. Desafortunada-mente, la
mayoría de los pacientes con un problema de pie diabético grave tienen otros
problemas de salud y condiciones económico-sociales que hacen de ellos
malos candidatos para una revascularización. Dado el progreso de los recursos
de diagnóstico, de manejo perioperatorio, de los materiales quirúrgicos y de la
técnica quirúrgica misma, es de esperar que la oferta de tratamiento quirúrgico
crezca y que los resultados dejen la impresión de que van mejorando. Sin
embargo, se tiene que seguir subrayando que estos procedimientos tienen que
reservarse para pacientes muy seleccionados, que deben ser tratados por
grupos multidisciplinarios que incluyan tanto a cirujanos como médicos con
amplia experiencia en la educación y tratamiento de diabéticos.
PREVENCIÓN
El pie diabético representa todo un reto para el modelo médico desde
diferentes perspectivas. Como otros muchos problemas crónico-degenerativos
pone de manifiesto la insuficiencia de las medidas terapéuticas y deja abierta la
propuesta de la prevención primaria con toda la incertidumbre sobre la eficacia
de la misma. Peor aún, al hablar de prevención parecería ignorarse la
condición humana tan refractaria a invertir esfuerzos en el futuro. Por ello la
definición de estrategias inteligentes y eficaces es todo un reto. Éstas deben
concebirse tanto en la dimensión de lo deseable como en el contexto de lo
posible. En la prevención del pie diabético decir que las necesidades materiales
son calcetines, zapatos de calidad, agua, jabón, talco y lubricantes no resulta
ser una exageración. El otro ingrediente tiene un costo elevado pero su valor es
indiscutible, se trata de médicos que reconozcan y practiquen su deber de
educar y de pacientes motivados a través de la información ofrecida. De todas
las estrategias evaluadas, la inspección de los pies del paciente por parte del
médico en todas y cada una de las consultas resulta ser la más simple y
exitosa. Esta conducta deja bien en claro al paciente la importancia de cuidar
sus pies, refuerza en cada ocasión esta idea y además permite al médico
detectar problemas en el calzado, la mecánica del pie, la piel y las uñas.
A la fecha ha quedado definida la estrategia general de prevención, diagnóstico
y tratamiento del pie diabético. La prevención y detección oportuna de
problemas subclínicos del pie diabético incumben a todos los médicos. Por otra
parte, los problemas clínicos del pie deben ser tratados por médicos
interesados en estos padecimientos. Nunca se insistirá lo suficiente que las
lesiones del pie diabético suelen ser un problema mucho más grave de lo que
parecen a primera vista. De lo anterior se deriva la recomendación a los
médicos primarios de referir al paciente que presente lesiones que no tengan
una respuesta rápida a las medidas de cuidados generales y el uso de
antibióticos orales, desaconsejando de manera absoluta la desbridación de las
lesiones.
El tratamiento de las lesiones graves en las que es necesario considerar la
amputación es particularmente complejo. A pesar del cúmulo de evidencias que
podrían ser utilizadas para establecer el diagnóstico y el tratamiento, en
algunos casos la posibilidad de la amputación parece mover a los distintos
médicos tratantes a la obstinación.
Esto da lugar a frecuentes errores en el tratamiento, tales como realizar
amputaciones limitadas o revascularizaciones en pacientes que tienen
condiciones generales que hacen muy poco probable el éxito. En estos
pacientes es necesario considerar tanto el contexto biológico como el social y
no olvidar que muchos casos de pie diabético corresponden a un problema que
pone en evidencia el estado terminal de un enfermo.
BIBLIOGRAFIA
HARRISON, T. Principios de Medicina Interna. 14ª. Ed. Editorial
McGrawHill. México, D.F. 1998. p.p. 2360-2362.
SCHWART, S. Principios de Cirugía. 7ª ed. Editorial McGrawHill.
México, D.F. 1999. p.p. 1032-1033.
AGUILAR, S. Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”.
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GARCÍA, G. E. “Pie Diabético”. Revista de Endocrinología y Nutrición.
México D.F. Vol. 10. Núm. 2. 2002. p.p. 84-88.








GENERALIDADES

Hiperhidrosis

La sudación excesiva del pie o hiperhidrosis es un trastorno frecuente que ocasiona importantes molestias e incluso favorece las infecciones. Aunque no se puede eliminar definitivamente, sí se puede regular con algunas medidas eficaces. Las principales medidas de prevención son:
- Emplear calcetines o medias de materiales naturales: hilo, algodón, lana o medias de seda, que permiten la transpiración.
- Cambiar los calcetines varias veces al día.
- Usar ácido bórico o polvos de talco para regular la sudación.
A veces el sudor es consecuencia de una infección mixta por hongos o bacterias, por lo que el tratamiento va dirigido en primer lugar a controlar la infección y, en consecuencia, la sudación va desapareciendo.
El exceso de sudor también puede ir acompañado de mal olor, que se produce por la degradación de pequeños microorganismos, como los hongos, y que pueden dar origen a numerosas infecciones. En los casos de sudación severa se hace necesario el uso de fármacos específicos.



· Uñas encarnadas

Aunque en el origen de la uña encarnada influyen muchos factores, surge principalmente como consecuencia de un mal corte o del uso de calzado inadecuado. Consiste en una respuesta del organismo ante una agresión. En su discurrir, la uña encuentra un tope en la carne y no puede seguir creciendo, por lo que reacciona con una inflamación y, si sigue creciendo, una infección. Este trastorno afecta especialmente a niños en edad escolar y a adolescentes.
Quitar la uña es un remedio drástico. Sin embargo, existen tratamientos mucho más sencillos para corregir la uña. En los casos leves las medidas higiénicas (lavado, secado, corte de uñas) pueden evitar que el trastorno se complique. Pero cuando estas medidas fallan es necesario un tratamiento quirúrgico.



· Callos

El callo se produce por un exceso de crecimiento de la capa córnea (última capa de la piel) debido a una fricción o sobrecarga continua. Como consecuencia aparece una hiperqueratosis (fragmento de piel dura y engrosada) que llega a ser muy dolorosa cuando existe un núcleo y que coincide con la zona de presión. En su aparición influye el calzado empleado, la forma de caminar o la deformidad de los pies, y se localiza en el dorso de los dedos o en la planta del pie.
El tratamiento dependerá del lugar en el que esté localizado y de su gravedad, y consiste en el uso de plantillas especiales u ortesis de silicona (fundas que tienen una función correctora).
Si es una hiperqueratosis sin dolor es mejor no tocarla para no estimular su crecimiento. Es tejido muerto, pero si lo quitamos la piel vuelve a defenderse creando más callosidad y podemos agravar el proceso. El mal uso de callicidas también puede empeorar la situación, por lo que conviene consultar al podólogo para conocer la mejor manera de tratar y evitar los callos.



· Juanetes

Los juanetes (‘hallux valgus’) son una deformidad del dedo gordo o primer dedo que produce una prominencia lateral del hueso. Entre las causas que determinan la aparición de juanetes, los factores hereditarios son los más influyentes, aunque también pueden aparecer por reumatismos inflamatorios o por otras enfermedades del pie (pies planos, cavos).
Las mujeres son más propensas a sufrir juanetes que los varones. Esto se explica porque los tacones altos (a partir de 4 cm) pueden agravar el juanete. Así como un calzado demasiado estrecho en el antepié (parte anterior del zapato).
Si los juanetes no son dolorosos y no impiden el calzado, los especialistas aconsejan no operarlos. A veces se confunde la estética con la dificultad para calzarse. Cada pie requiere un tipo de zapato que se ajuste a sus características. No se puede pretender calzar un zapato estrecho, si se tiene un pie ancho. No hay que operarse por motivos estéticos.
La operación por un problema de juanetes está indicada en aquellos casos dolorosos o en los que no permiten caminar con normalidad.
Existen más de 200 técnicas de corrección quirúrgica. El especialista determinará cuál es la más idónea en cada caso, dependiendo del grado de deformidad, de la edad del paciente o de la causa.
Entre las últimas novedades quirúrgicas, destaca la cirugía percutánea. Hasta el momento los resultados son prometedores. Consiste en practicar pequeñas incisiones con las que se elimina el saliente del hueso. Se practica en cirugía ambulatoria (el paciente regresa a casa el mismo día de la operación) y con anestesia local.
Otros tipos de tratamientos no quirúrgicos también pueden ser útiles en la corrección del juanete. En algunos casos basta con la utilización de unas plantillas ortopédicas que se confeccionan a medida del paciente.



· Pies planos

El pie plano se caracteriza por una falta de arco longitudinal o de bóveda plantar (justo la alteración contraria que la del cavo). La huella que deja un pie plano es fácil de reconocer porque carece de la curva característica del pie o ésta es menos pronunciada.
Hasta la edad de dos años no se puede determinar la presencia de la alteración, porque el pie del niño cuenta con un tejido adiposo (grasa) en la planta del pie. Esta almohadilla desaparece con el tiempo y no requiere tratamiento alguno.
Los especialistas aconsejan realizar una serie de ejercicios para optimizar el desarrollo de los pies: caminar de puntillas, descalzo por terreno irregular o por la playa y agarrar objetos con los dedos de los pies.
Estos sencillos hábitos ayudan a formar el arco y por lo tanto previenen la aparición del pie plano, a pesar de que, en la mayoría de los casos este tipo de alteración es hereditaria.
Generalmente, el pie plano no supone un problema para caminar o calzarse. Es conveniente observar una serie de reglas básicas en el calzado, tales como emplear siempre un zapato ancho, cómodo y flexible, que esté bien ventilado y tenga buena adherencia al suelo.
Cuando el pie plano es patológico y es causa de dolor y molestias al caminar, el especialista debe valorar qué tratamiento es el indicado. En algunos casos, se puede recurrir a calzado ortopédico, no tanto para eliminar el pie plano, como para facilitar la marcha e impedir los dolores. La cirugía no suele un tratamiento frecuente en estos casos.



· Pies cavos

La deformidad en cavo del pie consiste en una elevación anómala de la bóveda de la planta. Los dedos pueden quedarse agarrotados o flexionados hacia dentro, lo que disminuye el tamaño del pie.
Identificar un pie cavo es fácil. El pie no deja huella de la parte central de la planta, ni de los dedos. En los casos más leves de pie cavo, los padres suelen detectar este problema cuando los niños empiezan a andar con soltura (tres o cuatro años) y observan las huellas que dejan en la playa o un mayor desgaste en la parte posterior de la suela del zapato.
En el 80 por ciento de los casos el origen del pie cavo es familiar (hereditario). Existe la posibilidad de que esta alteración se produzca por una enfermedad neurológica, por lo que es vital que el especialista realice un diagnóstico.
El pie cavo es bastante frecuente entre la población general, aunque en sus formas más leves. Estos casos de pie ligeramente cavo no tienen porqué recibir un tratamiento específico, siempre que no ocasionen molestias ni dificulten la marcha.
Cuando la deformación es más acusada, pueden recrudecerse algunos síntomas con la edad:
- dolor en las almohadillas de la planta de los dedos al apoyar (metatarsalgia)
- dolor en el talón al apoyar (talalgia)
- durezas dolorosas en las zonas de mayor apoyo (hiperqueratosis plantares)
- dedos en garra (flexionados hacia dentro)
- aparición de tendinitis
- dificultad para calzarse
- lumbalgias frecuentes. Dificultad o cansancio extremo para permanecer de pie sin moverse.
Si se acusan estos síntomas, el especialista determinará el tratamiento más adecuado, que puede ser con ejercicios específicos o calzado ortopédico (plantillas). En general, se recomienda el uso de zapatos cómodos, flexibles y anchos, sobre todo en la puntera, para permitir movilidad en los dedos.
El tratamiento también puede ser quirúrgico en los casos más graves. Ramón Viladot, presidente de la Escuela del Pie de la Sociedad Española de Reumatología, recuerda que los pies cavos asintomáticos (no dolorosos o molestos) no deben tratarse con cirugía y, en todo caso, hay que esperar a que el pie crezca y se desarrolle completamente.



· Pies zambos

El pie zambo es aquel que no se apoya en el suelo de forma normal. En este tipo de malformación, el pie aparece flexionado hacia un lado (hacia dentro o hacia el exterior). Puede manifestarse en uno o ambos pies. En la mayoría de los casos se trata de una deformación hereditaria, aunque puede influir una mala postura intrauterina.
Si la deformación es muy grave requiere un tratamiento inmediato, desde el nacimiento, con yesos correctores. La terapia con yesos puede resultar insuficiente en determinados niños, por lo que se recurre a la cirugía (normalmente alrededor del primer año).
En los casos más leves incluso puede que no sea necesario tratamiento alguno, porque el pie zambo se corrige con la edad y el inicio de la marcha. El ortopeda le aconsejará sobre la opción más adecuada.



· Hongos

Entre las patologías que afectan al pie, las infecciones por hongos están bastante extendidas. La onicomicosis, que se localiza en las uñas de los dedos del pie y la tiña pedis o pie de atleta, que afecta a la planta del pie, son las más importantes por su frecuencia.
La onicomicosis es una infección causada por un grupo de hongos llamados dermatofitos que alteran la queratina de la uña. Según los expertos, esta patología afecta a entre el 3 y el 8 por ciento de la población. En España, se ha observado que la onicomicosis es más frecuente en mujeres que en hombres, lo cual se puede explicar por el calzado que se utiliza que puede ocasionar un traumatismo a largo plazo.
El traumatismo continuo puede ser una de las causas de que el hongo anide en la uña, si bien éste puede aparecer por otros motivos, como la destrucción de la uña por otras patologías como la psoriasis. A pesar de su elevada prevalencia, los especialistas recuerdan que la onicomicosis está infradiagnosticada en la actualidad, ya que alrededor de un 60 por ciento de los afectados no acude al médico, a pesar de que existen tratamientos eficaces para combatir la enfermedad, que suelen durar un mínimo de seis meses.
En la tiña pedis, comúnmente denominada pie de atleta, la infección se presenta en la planta y en los espacios comprendidos entre los dedos del pie. Es muy contagiosa y se transmite entre personas que comparten toallas, calzado, duchas públicas o incluso se bañan en la misma piscina.
El pie de atleta puede evitarse siguiendo una serie de consejos, como evitar caminar descalzo por el borde de las piscinas, llevar sandalias de goma al utilizar las duchas públicas, usar calzado que permita una buena transpiración en el pie, sobre todo en verano, ya que la humedad favorece la aparición de los hongos, y observar una higiene diaria del pie.
Los síntomas del pie de atleta incluyen picor en la zona y ablandamiento, aparición de grietas y descamación de la piel, si bien pueden aparecer también pequeñas ampollas con un líquido acuoso. En caso de observar alguno de estos signos, deberá acudir al especialista, quien le prescribirá el tratamiento adecuado. Siguiendo una buena higiene y cumpliendo el tratamiento, la infección suele remitir en poco tiempo.



· Espolón

El espolón calcáneo es una prominencia ósea que puede aparecer en la parte anterior del talón (calcáneo) como consecuencia de estiramientos excesivos y continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que recubre los músculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia puede calcificarse, formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificulta el apoyo normal de talón, ocasionando a veces una inflamación en la zona que lo rodea.
El espolón es más frecuente entre personas que tienen el pie muy arqueado o que sufren sobrepeso, aunque también puede aparecer entre aquellos que realizan movimientos violentos con el pie. Asimismo, el pie plano y las contracturas que inciden en el tendón de Aquiles también aumentan la tensión en la fascia plantar, por lo que pueden acarrear la aparición de espolones calcáneos.
Esta lesión suele tratarse con éxito mediante el uso de plantillas ortopédicas que alivian la tensión sobre la zona haciendo que los movimientos sean menos dolorosos. Las férulas nocturnas y los ejercicios de estiramientos también son efectivos para eliminar o disminuir el dolor. En caso de que aparezcan inflamaciones, se pueden tratar mediante infiltraciones de fármacos antiinflamatorios.
El avance en las técnicas quirúrgicas ha propiciado que el espolón calcáneo pueda corregirse mediante una intervención. Mediante la operación se hace una resección o eliminación del espolón con una mínima incisión de dos o tres milímetros en la piel hasta llegar a la prominencia ósea.



· Prevención

La higiene del pie es imprescindible para evitar infecciones y lesiones en el pie. Cuatro pasos importantes que deben realizarse correctamente para que no surjan complicaciones:
- Lavado: El lavado del pie debe hacerse con agua fría o tibia y con jabón o gel de pH ácido 5.5 que es similar al de la piel durante un tiempo máximo de 10 minutos. No es conveniente el uso de jabones básicos o neutro porque pueden alterar el ecosistema del pie y hacerlo vulnerable a las infecciones. Tampoco es recomendable añadir fórmulas caseras al agua, como bicarbonato o sal, ya que no tienen poder terapéutico y resecan la piel.
- Secado: La humedad favorece las infecciones por hongos, bacterias o virus, por lo que es importante secar bien el pie, especialmente entre los dedos, con una toalla o gasa sin friccionar la piel para evitar lesiones.
- Hidratación: Hay que emplear cremas hidratantes con lanolina o vaselina en toda la superficie del pie, especialmente en el talón, donde suelen aparecer callosidades y grietas, pero siempre en pequeñas cantidades.
- Cortar las uñas: Por regla general las uñas se cortan rectas, sin cortar los picos y siguiendo en la medida de lo posible la morfología del dedo. Siempre hay que dejar que el borde libre de la uña sobresalga uno o dos milímetros por delante del pulpejo del dedo.